Negli ultimi anni c’è stata nel nostro Paese una vera e propria rivoluzione nei confronti dei tumori eredo-familiari, grazie anche agli studi scientifici sempre più avanzati a livello globale. Tra le mutazioni genetiche note sono state individuate quelle del BRCA 1 e BRCA 2, scoperte la prima volta negli anni ’90, che riguardano sia le donne che gli uomini e che possono essere trasmesse anche ai figli. Ogni concepimento, infatti, comporta un rischio di trasmissione della mutazione del 50% ed è importante precisare che non si tratta di una mutazione legata ai cromosomi sessuali.
Secondo le conoscenze attuali le mutazioni BRCA colpiscono una persona su 400, la maggior parte delle quali non ne viene a conoscenza se non quando si ammala. Capita soprattutto alle donne poiché tali mutazioni sono responsabili principalmente del 10% dei tumori al seno e del 25% dei tumori all’ovaio, soprattutto nella fascia di età giovane, ancora prima dello screening (rari casi attorno ai 18 anni, molti casi attorno ai 30 e comunque sotto i 40/45), comportando danni di proporzioni enormi.
In Puglia, nonostante ci siano ottimi centri specializzati e bravi genetisti che si occupano di assistere sin da subito le donne nel personale percorso di prevenzione, la strada per ridurre la mortalità e i danni psicosociali dei portatori è ancora molto lunga: spesso ci si accorge del tumore quando è troppo tardi, per questo è importante sensibilizzare sul tema anche i sanitari e le istituzioni. A questo si aggiunge la mancanza dell’esenzione del ticket (Otto regioni in Italia hanno già il codice di esenzione D99) in quanto essere portatori è una condizione, non una malattia, che comporta per i portatori di mutazione sani numerose spese sanitarie che spesso scoraggiano la prevenzione.
Un altro problema riguarda i PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali) che hanno lo scopo di incrementare la qualità della presa in carico del paziente e della sua famiglia attraverso la predisposizione di specifici programmi di sorveglianza, cura e assistenza sanitaria.
A parlarci nello specifico di questa situazione è la referente della Regione Puglia, Lilly Laudadio, membro del Consiglio Direttivo di aBRCAdabra Onlus, la prima associazione nazionale nata per sostenere i diritti dei portatori di mutazioni genetiche BRCA 1 e BRCA 2 e delle loro famiglie.
Di cosa si occupa esattamente la vostra associazione?
“A supporto dei portatori di mutazioni genetiche BRCA1 e BRCA2 nasce nel 2015 aBRCAdaBRA Onlus, la prima associazione a livello nazionale che lavora assieme a sanitari ed istituzioni, per promuovere la diagnosi precoce e la prevenzione dei carcinomi, individuando la popolazione a rischio e dedicando loro percorsi ad hoc in centri altamente specializzati, le Breast Unit e i centri specializzati per la cura e il trattamento del tumore ovarico. Le mutazioni genetiche BRCA1 e BRCA2, identificate per la prima volta all’inizio degli anni ’90, aumentano la predisposizione a sviluppare il cancro al seno e all’ovaio e sono responsabili della maggior parte dei tumori eredo-familiari. Per una portatrice di mutazione BRCA1, ad esempio, il rischio di ammalarsi di tumore al seno arriva all’80% nell’arco della vita, per cui più che una probabilità diventa una certezza, mentre in caso di BRCA 2 arriva alla metà. Il rischio di un tumore ovarico si aggira invece intorno al 20-40%, solo che mentre con il seno la sorveglianza strumentale ravvicinata consente una diagnosi precoce, con l’ovaio nella maggior parte dei casi il tumore si scopre troppo tardi, quando ormai è in fase avanzata. Si tratta di un tumore subdolo, che viene spesso definito il killer silenzioso, perché ha una mortalità del 70%. Ci si è così resi conto che, in questi casi, l’unica forma di prevenzione che può salvare la vita è la chirurgia preventiva, secondo le indicazioni degli studi internazionali e delle Linee Guida delle più importanti Società Scientifiche. È necessario puntualizzare che la mutazione non riguarda solo le donne: gli uomini hanno la stessa probabilità di essere portatori di mutazione, quindi anche di ammalarsi in percentuale aumentata di tumore alla mammella, al pancreas, alla prostata e di melanoma e di trasmettere la mutazione ai propri figli”.
Qual è il primo approccio utile per capire se si è portatori di BRCA?
“Il primo segnale è la familiarità, in quanto la mutazione è ereditabile al 50%, sia da parte materna che paterna. In Puglia esistono centri specializzati dove un genetista, spesso anche supportato da uno psico-oncologo, svolge una consulenza genetica oncologica, che consiste sostanzialmente in un colloquio e nella ricostruzione dell’intero albero genealogico del paziente. Se il medico ritiene che i criteri di alto rischio genetico vengano soddisfatti, si viene indirizzati al test genetico, che consiste in un semplice prelievo di sangue periferico e dopo due o tre mesi si ottiene il risultato. È importante specificare, comunque, che la mutazione non è una malattia, ma è una condizione che predispone ad un’alta percentuale di rischio, che bisogna gestire individualmente dopo essere stati correttamente informati sulle varie possibilità di sorveglianza o riduzione del rischio. Successivamente alla positività vi è la presa in carico di tutta la famiglia“.
Cosa succede nel momento in cui si risulta positivi al test genetico?
“Se si risulta portatori si viene indirizzati in un percorso di sorveglianza clinica e strumentale che normalmente per le donne avviene a partire dai 25 anni, molto prima dello screening, quindi. Di norma si esegue una visita con ecografia mammaria ogni sei mesi e una volta all’anno si effettua una risonanza magnetica, oltre a regolari controlli ginecologici. A partire dai 35 anni si alterna una risonanza magnetica ogni sei mesi ad una mammografia sempre con visita ed ecografia mammaria e una visita ginecologica con ecografia transvaginale ogni sei mesi. Il programma di sorveglianza completo, poi, prevede anche ecografia addominale, analisi del sangue, mappatura dei nei, sia per le donne che per gli uomini portatori di mutazione genetica, per poter individuare in tempo eventuali patologie. Esiste anche la possibilità di proteggere le ovaie mediante la farmaco-prevenzione, fino al completamento dell’eventuale progetto di maternità. Una buona percentuale di donne, comunque, decide di operarsi in maniera preventiva anziché sottoporsi a ripetute risonanze e visite che non impediscono di ammalarsi, ma consentono solo la diagnosi precoce. Per questo, prima ancora di ammalarsi, molte decidono di sottoporsi a mastectomia profilattica: asportazione completa delle mammelle, generalmente seguita da una ricostruzione. Stesso discorso per le ovaie: verso i 35/40 anni per le BRCA1 e i 40/45 per le BRCA2 si provvede ad asportare tube e ovaie, allo scopo di anticipare la malattia, cosa che però implica la menopausa precoce. Adesso, per fortuna, alle donne sane si somministra una terapia ormonale sostitutiva, allo scopo di migliorare la qualità della vita in maniera completa”.
Essere negativi al test genetico, nonostante casi di tumore in famiglia, significa essere totalmente esclusi dal rischio?
“Se in una famiglia ad elevato rischio si riscontra una mutazione genetica, in genere vengono sottoposti al test tutti i consanguinei, alla ricerca di quella specifica mutazione. Chi tra loro dovesse risultare negativo può e deve considerarsi allineato alla popolazione normale, quindi seguire i normali protocolli di prevenzione e screening. Se però in una famiglia con elevata frequenza di tumori alla mammella e all’ovaio non si riscontra la presenza della mutazione BRCA, è possibile ricercare altre mutazioni tramite il multigene panel test, che cerca altre forme di mutazioni predisponenti. Si può immaginare il BRCA come la punta di un iceberg: purtroppo la maggior parte delle mutazioni genetiche è ancora sommersa, quello che si conosce attualmente è il BRCA, più qualche altra mutazione, non diffusa allo stesso modo. Le scoperte sul BRCA sono recentissime, risalgono a poco più di venti anni fa. Questo gene lo ha scoperto Mary-Claire King, in America, indagando sul DNA di famiglie con parecchi casi di tumore al seno e all’ovaio. Ma esistono altre mutazioni genetiche che predispongono ai tumori della mammella e dell’ovaio, meno frequenti e meno conosciute, ma che andrebbero indagate in caso di elevata familiarità e di risultato negativo alla ricerca del BRCA”.
Quali sono le principali problematiche che avete riscontrato a livello sanitario regionale?
“In una regione come la nostra dove c’è una lunga attesa per tutto, anche per lo screening, noi come associazione ci mobilitiamo per dare sostegno a queste famiglie, informando costantemente anche su dove esistono agende dedicate ai portatori di mutazione per effettuare i percorsi di sorveglianza e dove poter effettuare la chirurgia di riduzione del rischio. Il nostro ruolo prevede anche la necessità di diffondere l’informazione corretta sul BRCA e di collaborare con le istituzioni Sanitarie per realizzare i percorsi in modo omogeneo, standardizzato e di qualità su tutto il territorio regionale. Per diffondere l’informazione corretta, anche all’interno delle istituzioni sanitarie, ci siamo alleati con altre associazioni e società scientifiche. In questo senso ormai possiamo dire di aver contribuito in maniera molto importante a far compiere alla Puglia un salto di qualità sul BRCA, di aver raggiunto notevoli risultati in pochissimi anni: la conoscenza del problema ha consentito di intercettare moltissime famiglie a rischio, rendendo ciascuno protagonista delle proprie scelte di salute. Ma è ancora tantissimo il lavoro da fare: occorre facilitare l’accesso alla consulenza genetica oncologica; è necessario predisporre agende dedicate ai portatori di mutazione per la sorveglianza; agevolare l’accesso ai percorsi di chirurgia preventiva di riduzione del rischio. A questo proposito, già da qualche anno stiamo proponendo alla Regione Puglia la richiesta per ottenere il codice d’esenzione specifico per i portatori di mutazione BRCA, in modo che possano fare test e sorveglianza gratis.I ticket necessari per espletare la sorveglianza completa, infatti, rappresentano per moltissime donne un costo molto oneroso, che spesso le scoraggia dal portarla avanti con le cadenze giuste.”
Viene sempre rispettata la libertà di scelta del paziente?
“Capita ancora troppo spesso, purtroppo, che il medico non esperto di mutazione genetica imponga il proprio punto di vista in merito alle scelte della paziente. Il professionista deve agevolare la conoscenza, deve informare la paziente su tutte le possibilità di prevenzione e riduzione del rischio, lasciando che sia la paziente ad orientarsi e a prendere le decisioni che considera più giuste per se stessa. Nel caso della prevenzione del tumore al seno, ad esempio, la donna portatrice di mutazione deve avere la possibilità di scegliere liberamente tra sorveglianza clinico strumentale, farmaco prevenzione e chirurgia profilattica. Il problema è che spesso i medici di base non sono adeguatamente informati su questo specifico argomento. La medicina territoriale vive difficoltà quotidiane annose, purtroppo. Però è importante sottolineare che in Puglia abbiamo molti centri di eccellenza per la cura e il trattamento dei tumori BRCA associati, come le Breast Unit per il tumore della mammella e come i centri di eccellenza specializzati nel tumore ovarico. Ci sono diversi centri di riferimento in tutta la Puglia dove potersi recare per effettuare una consulenza genetica oncologica. Negli ultimi anni c’è stata in Puglia una vera e propria rivoluzione culturale. Qualitativamente la Puglia è avanti, ma siamo indietro dal punto di vista della gestione del portatore di mutazione genetica e della presa in carico delle famiglie ad alto rischio eredo-familiare. Stiamo lottando perché si riesca ad ottenere questo codice di esenzione destinato ai portatori di mutazione genetiche BRCA. Già il tumore al seno è un’emergenza sanitaria, ma il Covid ha peggiorato la situazione, sono morte tantissime donne in più rispetto all’anno precedente. In Puglia abbiamo centri di eccellenza ottimi, ma i professionisti lavorano da soli, spesso non ricevono il supporto delle istituzioni regionali… Noi dobbiamo arrivare prima della malattia e sui sani c’è tanto lavoro da fare, ma non ci si può barricare dietro la proverbiale scarsità di risorse o dietro il Covid per ostacolare i tanti interventi di riduzione del rischio. Noi ci batteremo con le istituzioni regionali con le unghie e con i denti, soprattutto per i PDTA, percorsi che servono a rendere ufficiale la nostra condizione e a strutturarla a livello legislativo e regionale. Ci deve essere una legge che dica che ci sono famiglie ad alto rischio oncogenetico e che queste famiglie abbiano diritto a determinati tipi di percorsi di sorveglianza e di interventi di riduzione del rischio”
Oltre l’aspetto fisico e chirurgico c’è anche l’aspetto psicologico, relazionale e sessuale. Ritieni che vengano troppo banalizzati questi aspetti nei portatori di BRCA?
“Molti medici non tengono conto della complessità di questa condizione, come ad esempio si trascura l’aspetto relazionale, intimo e sessuale. La chirurgia profilattica interviene anche nella percezione del sé, nell’immagine corporea, c’è un cambiamento notevole che avviene dopo l’intervento. Laddove la persona è sana ed è intervenuta chirurgicamente sia sulle ovaie che sulle mammelle, deve sapere che è possibile fare terapie ormonali sostitutive a base di estrogeni per ripristinare completamente lo stato di salute della donna, limitando e annullando gli effetti collaterali della menopausa chirurgica. Per questo il medico deve informarsi ed informare correttamente per migliorare la qualità di vita delle donne. Inoltre, per contrastare alcuni inconvenienti legati alla menopausa precoce, si può fare ricorso a risorse che esistono nei nostri ospedali pugliesi come, ad esempio, la radiofrequenza o il laser vaginale. Se la chirurgia preventiva salva la vita, bisogna sapere anche che ci sono rimedi per salvaguardare l’aspetto intimo e sessuale. Volendo fare un altro esempio, se con la mastectomia profilattica si perde la sensibilità, possiamo chiedere aiuto ad uno psiconcologo che può indicare come cercare altre risorse nel proprio rapporto intimo. Se vogliamo ritrovare armonia all’interno della coppia, possiamo ricorrere ad un percorso di psicoterapia che ci permetta di riconciliarci con una diversa immagine corporea. Per questo non basta salvare la vita, la persona va presa in carico nella sua globalità”.
